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初會(huì)《經(jīng)濟(jì)法》考點(diǎn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)

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考點(diǎn)二 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳范圍

1. 國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及職工，國家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員。由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2. 無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(二)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

1. 個(gè)人繳費(fèi)

個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。

2. 單位繳費(fèi)

(1)單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右;

(2)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶(一般為30%)。

【案例】

某企業(yè)職工王某的月工資為元。計(jì)算王某個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶每月的存儲(chǔ)額。已知當(dāng)?shù)匾?guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)率為職工工資總額的6%，個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2%，單位繳費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的比例為30%。

個(gè)人繳費(fèi)：×2%=100(元)，記入王某醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶單位繳費(fèi)部分：×6%×30%=90(元)，記入王某醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶王某個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶每月的存儲(chǔ)額=100+90=190(元)

(三)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算

1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用

(1)參保人員必須到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥或定點(diǎn)零售藥店購買藥品;

(2)參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

3. 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

(1)在境外就醫(yī)的;

(2)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(4)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

【提示】第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，然后向第三人追償。

(四)醫(yī)療期

1. 醫(yī)療期期間

(1)實(shí)際工作年限以下的，在本單位工作年限5年以下的為3個(gè)月;5年以上的為6個(gè)月。

(2)實(shí)際工作年限以上的，在本單位工作年限5年以下的為6個(gè)月;5年以上以下的為9個(gè)月;以上以下的為12個(gè)月;以上以下的為18個(gè)月;以上的為24個(gè)月。

2. 醫(yī)療期的計(jì)算方法

a. 3個(gè)月的按6個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;

b. 6個(gè)月的按12個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;

c. 9個(gè)月的按15個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;

d. 12個(gè)月的按18個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;

e. 18個(gè)月的按24個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算;

f. 24個(gè)月的按30個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算。

【提示】① 醫(yī)療期的計(jì)算從病休第一天開始，累計(jì)計(jì)算。② 病休期間，公休、假日和法定節(jié)日包括在內(nèi)。

3. 醫(yī)療期內(nèi)的待遇

(1)病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付，但是最低不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。

(2)醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同。如醫(yī)療期內(nèi)遇合同期滿，則合同必須續(xù)延至醫(yī)療期滿，職工在此期間仍然享受醫(yī)療期內(nèi)待遇。

(3)對醫(yī)療期滿尚未痊愈者，或醫(yī)療期滿后，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作，被解除勞動(dòng)合同的，用人單位需按經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金規(guī)定給予其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

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